Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, НИИ эпидемиологИи и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва; Управление Роспотребнадзора по Свердловекой области, Екатеринбург
Представлены основные направления эпидемиологического обследования очага внебольничных пневмоний легионеллезной этиологии с учетом особенностей эпидемического процесса нозологии. Даны типовые положения опросных листов, примерный перечень документов, характеристика лабораторных исследований. Подчеркнута важность эпидемиологического обследования очагов как базисной составляющей для формирования адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при ликвидации вспышек легионеллеза.
В последние годы в различных странах отмечен ряд крупных эпидемических вспышек легионеллеза. Они регистрировались во время круизных рейсов на теплоходах (Карибское море, 1996 г., 50 случаев), торговых ярмарок (Бельгия, 1999 г., 93 случая), проведения массовых общественных мероприятий (Нидерланды, 1999 г., выставка цветов, 188 случаев), среди населения (Испания, 2001 г., 800 человек). Летом 2007 года в г. Верхняя Пышма Свердловской области было зарегистрировано 127 случаев внебольничных пневмоний легионеллезной природы, которые были связаны с нарушениями эксплуатации централизованного горячего водоснабжения.
Время диктует необходимость более подробного изучения эпидемического процесс а заболевания, которое уже приобрело определенное социальное значение, поражал людей во время путешествий, общественных мероприятий, дома и на работе.
Одним из важных моментов является готовность эпидемиологов к проведению адекватных мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов легионеллеза, которые могут возникать в результате эксплуатации современных технологических систем и оборудования.
Работа эпидемиолога в очаге любых инфекционных заболеваний складывается из обязательных последовательных этапов: эпидемиологического обследования очага, выработки рабочей гипотезы, разработки и организации адекватных противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологическое обследование очага - это комплекс мероприятий, направленный на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий, которые проводятся для локализации и ликвидации вспышки.
Пневмонии легионеллезной природы имеют ряд эпидемиологических особенностей, с учетом которых строится целенаправленная деятельность специалистов. В этом случае обследование очага включает: 1. Определение границ очага во времени и территории. 2. Определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства. 3. Выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с парами воды или земляными работами. 4. Установление связи с общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса. 5. Выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРИ.
Первым и главным разделом работы эпидемиолога в очаге является сбор информации: Он включает опрос заболевших и окружающих лиц, изучение документов, оценку данных ретроспективного и оперативного анализа, осмотр очага, анализ данных лабораторных исследований.
Для сбора и обработки информации от больных разрабатываются опросные листы, основные позиции которых на вспышках внебольничной пневмонии легионеллезной этиологии должны отражать следующие сведения: 1. пол, возраст, профессия, место жительства и место работы, должность; 2. путешествия, пребывание в гостинице, контакт с медицинским и лабораторным оборудованием в течение последних 10 дней; 3. наличие хронической патологии легких, сердечно-сосудистой системы, системных и онкологических заболеваний и др.; 4. отношение к курению и алкоголю; 5. наличие предшествующего заболевания или признаков ОРИ; 6. дата заболевания; 7. основные симптомы (характер лихорадки, кашель- сроки его появления, характер, наличие болей в груди, одышки, чувства заложенности в груди); 8. в течение предшествующих 10 дней наличие водных процедур (купание в душе, водоеме, бассейне, сауне, посещение SРАсалона), пребывание в общественных местах (крупных магазинах, кинотеатрах·, спортивных залах), участие или присутствие на земляных работах (в том числе в саду); 9. наличие кондиционеров дома и на работе; 10. наличие рядом с домом стройки, дорожных работ, ремонта канализационных или водопроводных сетей; 11. наличие контакта с людьми, имеющими признаки заболеваний дыхательных путей (кашель, насморк, лихорадка и т.д.).
Анализ собранных данных позволит выявить общий фактор, присутствующий в большинстве случаев заболеваний, который поможет определить причину возникновения вспышки.
Следующей важной позицией раздела сбора информации является изучение документов, полный перечень которых определяется в конкретных условиях складывающейся обстановки. К ним относятся: 1. журнал учета инфекционных больных ф.60у; 2. данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения; 3. экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания; 4. истории болезни, листы назначения, амбулаторные · карты, результаты клинико-лабораторных исследований; 5. протоколы патологоанатомических исследований; 6. результаты серологических, клинико- и санитарномикробиологических исследований; 7. схема водоснабжения (холодного и горячего) с обязательным нанесением на карту местности; 8. план-схема технического оборудования с образованием паров воды; 9. пояснительная записка к технологическому процессу; 10. журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе водоснабжения. Переченьдокументов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации. Главное, чтобы они играли доказательную роль в аналиs..: регистрируемой заболеваемости.
Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа проводится путем изучения данных многолетней динамики заболеваемости пневмониями на территории, круглогодичной заболеваемости, показателей спорадического уровня заболеваемости при еженедельной регистрации данных, структуры заболеваемости пневмониями по районам и учреждениям, наличия на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхо-легочной патологии.
По результатам анализа происходит построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.
Осмотр очага необходим для оценки условий и возможностей реализации механизма передачи инфекции. При легионеллезе он включает визуальное обследование помещений, осмотр производственных цехов и общественных учреждений, обследование технологического оборудования, осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей, начиная с мест водозабора, осмотр мест земляных работ.
Следующим важным разделом эпидемиологического обследования очага является анализ и оценка лабораторных исследований, которые рассматриваются в совокупности с полученными данными по опросу, изучению документов и анализу ситуации. При легионеллезе их можно разделить на две большие группы - клинический материал и пробы из окружающей среды.
Для подтверждения этиологии заболеваний при легионеллезе проводится исследование мокроты, мочи, крови, промывных вод бронхов больных людей. При определении причин смерти у погибших больных анализируются протоколы патологоанатомического вскрытия, для определения и выделения возбудителя исследуются кусочки легкого, селезенки и печени.
В материале из окружающей среды особое значение придается анализам проб воды (открытые водоисточники, водоводы, резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.), исследованию смывов санитарно- технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, фильтры кондиционеров и т.д.) и проб почвы (места земляных работ). В этом случае всегда необходимо помнить, что легионеллы являются сапрофитами и в естественных условиях достаточно часто колонизируют водоемы (особенно с застойной водой) и почву. Поэтому, с учетом видового разнообразия микроорганизмов, в эпидемиологических очагах легионеллеза необходимо проводить исследования, доказывающие идентичность возбудителей выделенных из материала от больных и с объектов окружающей среды.
Оценка полученных лабораторных результатов и формирование гипотезы об источниках, причинах и путях передачи инфекции в конкретном очаге должна производиться вместе с другими данными эпидемиологического обследования. Синтез результатов служит базой для формирования рабочей гипотезы, на основании которой разрабатываются санитарнопротивоэпидемические (профилактические) мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию вспышки.
Своевременность и эффективность этих мероприятий в полной мере зависит от качества и своевременности проведения эпидемиологического обследования, которое является фундаментом работы эпидемиолога в очаге инфекционных заболеваний.
